論文紹介 2025年12月

背景：ステージII–III大腸癌で「治癒」と言える時点は不明確で、死亡や第二原発をイベントに含める従来の指標では患者説明が難しかった。

方法：1996–2015年の補助化学療法第III相RCT15試験（ACCENT・IDEA）から35,213例の個票データを統合。根治手術＋補助化学療法後、大腸癌再発を主要イベントとし、死亡・第二原発を競合リスクとしてKaplan–MeierおよびAalen–Johansen法で解析。治癒の閾値は年間再発リスク0.5%未満と事前設定。

結果と考察：再発は術後6–12か月でピーク（6.4%）の後減少し、10年まで年間0.5%を超えなかった。競合イベント解析では、高齢者で死亡・第二原発が見かけの再発率を押し上げていた。術後6年以降の再発リスクが十分低い時点を「臨床的治癒」と位置づける根拠が示された。

背景：pMMR/MSSのステージII–III直腸癌では全術前療法（TNT）後の手術が標準だが、臨床的完全奏効（cCR）例では非手術的管理（NOM）が器官温存の選択肢となる。遠隔再発を損なわないかが論点だった。

方法：イタリア4施設の単群第2相試験。18歳以上、下部〜中部直腸腺癌の未治療例180人がTNT（CAPOX＋同時化学放射線）を受け、cCRはNOM、非cCRは手術。主要評価項目はNOM群の30か月遠隔無再発生存（DRFS）。

結果と考察：179例のITT解析でcCRは47例（26%）。追跡中央値35か月。NOM群の30か月DRFSは95%（95% CI 88–100）、全体では74%。TNT後のNOMは、選択された患者で遠隔制御を損なわず器官温存を可能にした。探索解析ではTNT後のctDNA陽性が予後・予測因子となり得た。

背景：DIPLOMA試験では低侵襲左膵切除（MILP）と開腹（OLP）の根治切除率は同等だったが、長期のOS・DFSは未報告だった。

方法：2018–2021年、12か国35施設で膵体尾部の切除可能膵管腺癌258例をMILP（131）とOLP（127）に無作為化。患者・病理医盲検。追跡36か月以上。主要評価項目はOSおよびDFS。

結果と考察：追跡中央値38か月。OS中央値32 vs 34か月（HR 1.02）、DFS中央値21 vs 17か月（HR 0.96）で有意差なし。補助療法の実施率・開始時期も同等。MILPは腫瘍学的に非劣性と結論づけられた。

背景：腹腔鏡大腸手術でも術後疼痛がERASの質を下げることがある。

方法：中国・単施設二重盲検RCT。選択的腹腔鏡大腸手術252例をITM 3 µg/kg＋TAPブロック（リポソームブピバカイン）対照（くも膜下生理食塩水）に1:1割付。主要評価項目は術後24時間のQoR-15。

結果と考察：24時間QoR-15はITM群114.95 vs 対照102.22（差12.21、p<0.001）。オピオイド使用量もITM群で少なく、回復の質が改善。ITMをERASに組み込む選択肢のエビデンスが示された。

背景：PanNETではリンパ節転移が再発予後因子だが、LN陰性例でも再発があり、サーベイランス指針が不足していた。

方法：米国5高ボリューム施設、2000–2023年。8個以上LN評価かつLN陰性の770例を後ろ向き解析。再発予測因子で13点のリスクスコアを構築・外部検証。追跡中央値50.6か月。

結果と考察：再発10.6%。独立因子は男性、腫瘍径3 cm以上、WHO grade 2以上、リンパ管侵襲。低・中・高リスク群の再発率は2.4%、9.0%、27.7%。10年DFSは96.1%、83.6%、51.3%。LN陰性でも層別化が可能で、術後フォローの個別化に有用。

背景：TXAの止血効果は分野横断で使われているが、一般外科全体での有効性・安全性は整理されていなかった。

方法：PubMed・Embase・Cochraneを2025年4月まで検索。一般外科RCT26試験、6,976例をランダム効果モデルで統合。

結果と考察：TXAは術中失血減（MD −35.9 mL）、輸血必要性低下（RR 0.75）、重大出血減（RR 0.72）と関連。静脈血栓塞栓症・死亡率に有意差なし。腹部全体のサブグループでは失血・輸血の利益は不明瞭で、肝胆道では重大出血のみ減少。手技・患者ごとの個別判断が示唆された。

背景：R0かつpN0の膵管腺癌（PDAC）は比較的良好だが、PNIは悪化因子として知られる。全国データでの検証が必要だった。

方法：オランダ全国コホート（2014–2019年）、切除PDAC 1,630例。PNI、R状態、N状態が揃う症例でOSをKaplan–Meier・Cox解析。追跡中央値43か月。

結果と考察：PNIはR0（HR 1.49）、R1（HR 1.39）、pN0（HR 1.75）いずれでも独立してOS悪化。R0N0 315例ではPNIが最強の予後因子（HR 2.24）。病理報告のPNIを、説明やフォロー強度の参考にできる。

背景：食道切除時に幽門形成を付加するかは施設差が大きく、エビデンスが不足していた。

方法：MIEまたはRAMIEの第III相RCT。143例を幽門形成あり（90）となし（44）に割付。主要評価は術後30日以内の肺炎または吻合部漏れ要手術。

結果と考察：幽門形成群18% vs 非形成群27%でイベント発生。ベイズ解析で幽門形成優越の事後確率90%に達し早期終了。短期合併症で幽門形成の利益が示された。長期QOLは継続追跡中。

背景：切除PDACの再発リスク層別化に、循環腫瘍細胞（CTC）を組み込めるかが問われていた。

方法：CLUSTER試験の長期フォロー。123例で術前・術後trCTCを測定し、全身再発および補助化学療法とのOS関連を解析。

結果と考察：術前trCTC陽性67%、細胞数と全身再発に線形関連。術後trCTC陽性は微小残存を反映し、補助化学療法のOS改善（調整後HR 0.21）と関連。CA19-9との相関は弱く、trCTCは独立した層別化因子となり得る。

背景：肝癌の術後再発監視には画像に加え分子マーカーが求められている。

方法：HCC特異的cfDNAメチル化分類器（HMS）を開発・検証。切除または移植後のHMS推移と再発を関連解析。

結果と考察：HCC検出感度97%、特異度99%程度。術前HMS>0.9は再発リスク上昇（HR 3.43）。術後13週以内にHMS低下、再発例では上昇。他の病理因子と独立。診断・治療後モニタリングへの応用が示唆された。

背景：全層直腸脱に対しDelorme法（DP）と腹腔鏡直腸固定術（LRR）の優劣が明確でなかった。

方法：ドイツ多施設RCT。65例（LRR 33、DP 32）を24か月追跡。主要評価項目は再発。

結果と考察：24か月再発率LRR 8.2% vs DP 42.8%（LRR優越、p=0.0012）。再発までの期間もLRRが長い。DP群の再手術率33%に対しLRR 0%。24か月時点のQOL・失禁スコアもLRRが良好。

背景：ロボット膵頭十二指腸切除（PD）の有効性は単施設試験中心で、一般化可能性に限界があった。

方法：日本National Clinical Database（2019–2023年）46,166例中、年間PD20例以上施設23,613例を解析。傾向スコア1:1マッチでロボット vs 開腹1,248対、ロボット vs 腹腔鏡1,066対。

結果と考察：ロボットPDは開腹・腹腔鏡より重篤合併症が少ない（22.2% vs 25.9%、23.0% vs 27.6%）。膵液漏も少なく入院期間短縮、手術時間は延長。深部静脈血栓症はロボット群でやや多い。全国規模の実データで短期成績の改善が示された。

背景：ステージIII大腸癌では補助化学療法の個別化が課題。術後ctDNAで治療強度を調整できるか検証した。

方法：多施設第2/3相RCT。術後5–6週のctDNAで陰性はde-escalation、陽性はescalation（標準群は従来レジメン）。968例評価可能、ctDNA陰性72.5%。追跡中央値47か月。

結果と考察：ctDNA陰性の3年RFS87% vs 陽性49%。陰性でde-escalationはオキサリプラチン使用・入院を減らしたが、RFSは標準よりやや低く非劣性 margin未達。陽性でescalationは標準と差なし。ctDNAはリスク層別化に有用だが、治療変更の最適化は今後の課題。

背景：術中低血圧は術後転帰不良と関連するが、リスク層別化した能動的血圧管理が機能障害を改善するかは不明だった。

方法：オランダ2施設RCT。非心臓手術3,247例（計画5,000例の66%で早期中止）。能動群は低・中・高リスクでMAP目標70/80/90 mmHg、対照群は従来（おおむねMAP65 mmHg未満回避）。

結果と考察：6か月時点のWHODAS（機能障害）に差なし（平均差−0.5）。23の副次アウトカムも差なし。 futilityで中止。高リスク層別能動管理は、現行の標準管理より優れないと結論。

背景：低換気量に高PEEPとリクルートメントで肺合併症を減らせるかが争点だった。

方法：欧州29施設RCT。肺合併症リスク増の開腹手術1,435例。高PEEP＋リクルートメント（718）vs 低PEEP（717）。

結果と考察：術後5日以内の肺合併症複合は19.8% vs 17.4%（差2.5%、p=0.23）で高PEEP群の優越なし。高PEEP群は低血圧・昇圧薬使用が多く、低PEEP群は術中desaturationがやや多い。個別化高PEEP戦略の利益は示されなかった。

背景：液体血小板は保存5–7日で廃棄が多い。保存2年のDMSO凍結血小板の有効性を検証。

方法：オーストラリア11施設、非劣性二重盲検RCT。388例無作為化、202例が研究用血小板を受けた。ICU入室後24時間の胸腔ドレーン出血量が主要評価項目。

結果と考察：幾何平均比1.13（95% CI 0.96–1.34）で非劣性 margin内に収まらず。凍結群は術中・全体の失血、赤血球・血漿輸血が多く、人工呼吸・ICU/入院日数も延長。現時点では液体血小板に替わる止血効果は示されなかった。

背景：中咽頭癌の標準はIMRTだが、毒性低減のため陽子線（IMPT）が期待されていた。

方法：米国21施設、非劣性第3相RCT。ステージIII–IV中咽頭癌440例をIMPT vs IMRT（各70 Gy/33分割＋全身療法）。主要評価は無増悪生存（PFS）。

結果と考察：3年PFS IMPT 82.5% vs IMRT 83.0%でIMPT非劣性（HR 0.88、p=0.005 for non-inferiority）。5年全生存はIMPT 90.9% vs IMRT 81.0%（HR 0.58、p=0.045）。重篤リンパ球減少・嚥下障害・口腔乾燥・胃瘻依存はIMRT群で多い。腫瘍制御は同等で毒性低減の方向。

背景：従来TAVIは石灰化大動脈狭窄向けで、純大動脈弁閉鎖不全（AR）向けデータは限られていた。

方法：米国30施設、高外科リスクの中等度〜重症 symptomatic AR 700例（単群）。Trilogy弁によるTAVI。共同主要評価は30日安全性複合と1年全死亡。

結果と考察：手技成功率95%。30日安全性24.0%で性能目標クリア（新ペースメーカー21.6%が主因）。1年全死亡7.7%、2年13.3%で目標達成。AR改善と機能・QOL向上が2年まで持続。AR専用TAVIの実現可能性が示された。